Quel est le lien entre la thrombose et le cancer?

La thrombose et le cancer sont deux des maladies les plus graves pour lesquelles une personne peut être diagnostiquée. La première affection est une obstruction de la circulation sanguine due à un caillot, tandis que la seconde entraîne une croissance cellulaire rapide et anormale. À première vue, ces conditions ne semblent pas liées, mais la thrombose est en fait un effet secondaire courant et dangereux du cancer. Les traitements du cancer et les cancers peuvent augmenter le risque de thrombose d'un patient, principalement en raison de l'augmentation des réponses inflammatoires dans le corps. Certains chercheurs pensent également qu'il existe une association négative entre le traitement de la thrombose et l'exposition au cancer.

Le cancer peut entraîner un risque plus élevé de thrombose. Certains chercheurs ont découvert que les patients cancéreux sont six fois plus susceptibles d'avoir une thrombose. Les personnes diagnostiquées avec un cancer peuvent en fait représenter jusqu'à 25% des cas de thrombose. Encore plus dangereux, des études de cas montrent également que la thrombose est l'un des principaux responsables des décès par cancer..

Pour compliquer les choses, les effets du cancer rendent souvent le traitement de la thrombose inutile, voire mortel. La thrombose récurrente est courante chez les patients cancéreux, même avec des médicaments qui réduisent la coagulation sanguine. Les complications des saignements sont également un problème sérieux pour les patients cancéreux qui utilisent ces médicaments..

Malgré les risques, le traitement de la thrombose reste la meilleure option pour gérer la thrombose. Un type de médicament, connu sous le nom de prophylaxie à l'héparine, est peut-être l'option la plus sûre pour traiter cette affection chez les patients cancéreux, en particulier les caillots sanguins postopératoires. Un médecin assidu peut mieux identifier les risques et les avantages des options de traitement.

Le lien le plus courant entre la thrombose et le cancer est le développement d'une thrombose veineuse profonde ou d'une thrombose artérielle dans les vaisseaux sanguins des extrémités. Les experts suggèrent que les cancers enflamment les tissus et produisent des produits chimiques nocifs - deux effets qui déclenchent une réponse protectrice de coagulation sanguine. Les deux types de thrombose peuvent entraîner des complications potentiellement mortelles. Si un fragment d'un caillot de thrombose veineuse profonde se déplace vers les poumons, l'embolie pulmonaire qui en résulte peut être fatale. La thrombose artérielle comporte un risque potentiellement mortel tel qu'un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque.

Les effets de la thrombose et du cancer représentent à la fois des symptômes uniques et communs. Un gonflement, une décoloration ou tout type de sensation anormale prolongée dans les membres sont les indicateurs les plus courants. L'aggravation des cas peut également indiquer un essoufflement, de la fatigue ou des douleurs thoraciques. La thrombose peut même être un symptôme précoce du cancer lui-même. Les effets non thrombotiques du cancer peuvent inclure un gonflement ou une douleur autour de la masse tumorale, de la fatigue et une variété de symptômes spécifiques à la tumeur, selon health-ambulance.ru..

Certains facteurs augmentent le risque de thrombose et de cancer. La chirurgie du cancer comporte un risque élevé, tout comme d'autres traitements agressifs tels que la chimiothérapie. Les formes ultérieures de cancer posent également une plus grande menace de complications. Les tumeurs affectant de gros organes semblent également avoir une susceptibilité accrue à la thrombose.

CANCER ET THROMBOSE (THROMBOEMBOLIE)

Il est bien connu que les personnes atteintes de cancer ont un risque accru de développer une thromboembolie veineuse (TEV) ou une thrombose. En fait, la présence d'un processus oncologique augmente le risque de développer une TEV de 4 à 6 fois par rapport aux personnes en bonne santé, et de grandes études de population montrent que l'incidence de la thrombose augmente constamment. En général, parmi tous les patients cancéreux, environ 15% à 20% des patients reçoivent un diagnostic de TEV, et en fonction du type de tumeur, de son degré de malignité, du type de traitement du cancer et de la présence d'autres facteurs de risque, 1% à 25% des patients atteints de tumeurs malignes développeront thrombose.

De plus, la thrombose oncologique est toujours associée à un mauvais pronostic et est la deuxième cause de décès chez les patients cancéreux. Une des études a analysé le taux de survie pendant 1 an de deux groupes de patients cancéreux: un groupe avec un diagnostic de thromboembolie veineuse et le second groupe, qui n'a pas eu un tel diagnostic. En conséquence, le taux de survie des personnes sans TEV était d'environ 36%, et pour ceux qui avaient reçu un diagnostic de thrombose, le taux de survie ne dépassait pas 12%..

Dans une autre étude basée sur la population, la mortalité par cancer à l'hôpital chez les patients qui ont développé une TEV pendant leur séjour à l'hôpital était le double de celle des patients qui ne présentaient aucun signe de thrombose. Cette augmentation de la mortalité est due en partie à une embolie pulmonaire mortelle, mais elle suggère également un cancer avancé avec une biologie tumorale agressive chez ces personnes..

Les patients cancéreux sont également sensibles aux effets indésirables d'éviter le traitement anticoagulant (réduction de la coagulation sanguine et du risque de caillots sanguins). Par rapport aux patients sans cancer, les personnes atteintes de tumeurs malignes qui ne reçoivent pas le médicament Warfarin ont 2 à 6 fois plus de saignements et 2 à 3 fois plus de rechutes de TEV. Sur la base d'une étude prospective chez des patients cancéreux, le risque annuel de thromboembolie récurrente est d'environ 21% à 27% et le risque annuel d'hémorragie grave est de 12% à 13%.

La prévention de la thrombose est le moyen le plus efficace de réduire la morbidité et la mortalité dues à la TEV chez les personnes atteintes de tumeurs malignes. Cependant, des études menées auprès de médecins aux États-Unis ont montré que les prestataires de soins de santé sont pratiquement incapables de se conformer aux directives de prévention primaire de la thrombose..

Une étude récente menée par des oncologues américains a montré qu'il existe un lien direct entre le développement de la thromboembolie veineuse et la survie des personnes ayant subi une intervention chirurgicale pour enlever un cancer de l'œsophage. Cette étude a porté sur 172 patients qui, après la chirurgie, ont subi un scanner du cou au bassin avant la chirurgie et au sixième jour après la chirurgie. En conséquence, le taux de survie des personnes présentant des signes de TEV était inférieur de 36% à celui des patients qui ne présentaient pas de potentiel de thrombose..

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Traduction automatique sans adaptation.

Le risque de HTE chez les patients cancéreux subissant une intervention chirurgicale est estimé à 50% sans prophylaxie 9. Le risque exact dépend du type de chirurgie, mais les anticoagulants sont généralement efficaces pour réduire le risque de 50% à 80%. Les tableaux I à III et résument les résultats des essais contrôlés randomisés évaluant l'efficacité et l'innocuité de la prophylaxie anticoagulante dans divers contextes de chirurgie oncologique 10 - 23.

2.1 Chirurgie abdominale et pelvienne de base

Après une chirurgie majeure d'un cancer abdominal ou pelvien, les interventions pharmacologiques avec des anticoagulants pendant 7 à 14 jours après la chirurgie peuvent réduire le risque de HTE à 1,3% pour la thrombose veineuse profonde symptomatique (TVP) et à 0,4% pour les globules mortels. Cependant, ces chiffres représentent toujours un doublement ou un triplement du risque par rapport aux patients sans tumeur maligne 24, 25. Parmi les agents libres pour la thromboprophylaxie, les héparines de bas poids moléculaire (NMG) constituent l'option la plus pratique, efficace et sûre (tableau I) 10-14, 26. Par rapport aux NMG, l'héparine non fractionnée nécessite des injections 3 fois par jour et présente un risque plus élevé de thrombopénie induite par l'héparine. Et bien que le fondaparinux semble être comparable au NMG en termes d'efficacité et de sécurité, il n'y a que des données limitées à son sujet dans le contexte du cancer et un antidote spécifique fait défaut. L'analyse post-Hawk dans des sous-groupes de patients cancéreux dans un essai randomisé a révélé un risque réduit de WTE avec le fondaparinux qu'avec la daltéparine, mais ce résultat doit être confirmé dans les études ultérieures 12.

Cependant, comme les séjours à l'hôpital sont raccourcis, la durée de la prophylaxie peut ne pas être suffisante pour certains patients. Les patients cancéreux sont particulièrement à haut risque étant donné que beaucoup d'entre eux subissent des interventions chirurgicales majeures et nécessitent une longue période de récupération. Dans une étude de cohorte prospective dans laquelle 2373 patients cancéreux ont été suivis pendant au moins 30 jours après la chirurgie, 40% des TEV symptomatiques sont survenues plus de 3 semaines après la chirurgie et 46% des décès étaient dus à une embolie pulmonaire mortelle 27. Les facteurs cliniques associés à un risque accru de TEV étaient des antécédents de TEV [odds ratio (ou): 6,0], une anesthésie pendant 2 heures ou plus (ou: 4,5), un repos au lit pendant 4 jours ou plus (ou: 4,4), un stade avancé cancer (ou: 2,7), et 60 ans ou plus (ou: 2,6).

Des essais contrôlés randomisés ont montré que la poursuite de la prophylaxie par NMH jusqu'à 30 jours après la chirurgie peut réduire le risque d'UTE de 60% sans augmenter le risque de saignement (tableau I) 13, 14. Sur la base de ces études et d'autres études auxiliaires, il est conseillé de prescrire une prophylaxie prolongée chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque de HTE..

2.2 neurochirurgie

Les patients neurochirurgicaux présentent un problème de prévention difficile car il est basé sur la tendance à l'hémorragie intracérébrale associée à une incidence élevée de HTE. En effet, la craniotomie pour néoplasme comporte un risque de TEV de 60% en période postopératoire et de 23% à 1 an 28. Ce risque peut être réduit de 40% en utilisant la prophylaxie NMG à partir de 24 heures après la chirurgie (Tableau II) 15 - 18. Le risque de saignement majeur, y compris d'hémorragie intracrânienne, est inférieur à 3%, mais le risque augmente si la prophylaxie NMG est administrée en préopératoire 29. Cependant, étant donné les conséquences catastrophiques de l'hémorragie intracrânienne, la plupart des neurochirurgiens préfèrent utiliser des dispositifs de compression mécanique au début de la période opératoire et commencer le traitement lorsque les patients sont plus stables..

2.4 Chirurgie gynécologique

Par rapport aux deux groupes précédents de femmes qui ont subi une chirurgie gynécologique pour enlever une tumeur cancéreuse, elles ont un risque plus faible de SEI - environ 2%. Mais ce niveau de risque représente un facteur 5 d'augmentation du risque chez la femme de subir une intervention chirurgicale pour des problèmes gynécologiques bénins 9. Comme pour la chirurgie abdominale et pelvienne, l'héparine non fractionnée et la NMG sont également efficaces et sûres pour prévenir la TVP dans ce contexte) (Tableau III 19 - 23, 30. Les dispositifs mécaniques se sont également avérés efficaces..

2.5 Autres opérations

La rareté des études sur le risque de développer une HTE et sur sa prévention dans d'autres contextes chirurgicaux. Sur la base de données limitées et d'extrapolations d'autres groupes chirurgicaux, l'héparine non fractionnée et la NMG semblent être relativement sûres et efficaces, mais des preuves solides font défaut.

2.6 Prophylaxie mécanique en milieu chirurgical

Comme le montre une méta-analyse 31, les bas de contention sont efficaces pour réduire le risque de HTE de deux tiers chez les patients à risque modéré. Les dispositifs de compression pneumatiques sont également efficaces, mais ils sont encombrants et interfèrent avec la mobilisation. De plus, ils sont plus susceptibles que la prophylaxie pharmacologique d'échouer dans les groupes à haut risque 32. Les dispositifs de compression sont donc actuellement réservés aux situations dans lesquelles la thérapie anticoagulante est contre-indiquée. Ces dispositifs sont plus efficaces lorsqu'ils sont utilisés en peropératoire ou immédiatement après la chirurgie (Tableau IV) 33–35. Il n'est pas clair si les techniques mécaniques associées aux anticoagulants entraînent une réduction supplémentaire du risque.

2.7 Résumé: Paramètres chirurgicaux

De bonnes preuves appuient l'utilisation systématique de la thromboprophylaxie postopératoire chez les patients subissant une intervention chirurgicale pour un cancer (tableaux I à IV). IV c). Cette découverte étaye les lignes directrices consensuelles internationales et nationales, notamment celles de l'American College of Chest Physicians (APCs) 9, de l'American Society of Clinical Oncology (ASCS) 36 et de l'Association italienne d'oncologie médicale (aiom) 37. L'héparine non fractionnée et la NMG sont également efficaces dans la prévention de la WTE et présentent un risque d'hémorragie comparable. Moins d'expérience et de données sont disponibles pour le fondaparinux. Une prophylaxie prolongée doit être envisagée chez les patients présentant des facteurs de risque supplémentaires de HTE. Chez les patients qui ont des contre-indications à l'anticoagulant, les méthodes mécaniques sont des substituts acceptables.

3. PREMIÈRE PRÉVENTION: CADRE MÉDICAL

3.1 Patients ambulatoires

Le risque de HTE symptomatique en ambulatoire est plus faible qu'en milieu chirurgical, et peu d'études ont été menées pour étudier le rôle de la prophylaxie anticoagulante. Plus récemment, trois essais contrôlés randomisés distincts comparant la prophylaxie NMG chez des patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique, d'un cancer du poumon non à petites cellules et de gliomes malins de grades III et IV (tableau V) 38-40. Aucune différence significative de HTE ou de saignements abondants n'a été observée entre les groupes NMG et placebo. Par conséquent, la prophylaxie de routine n'est pas recommandée pour les patients ambulatoires. En particulier, le risque de HTE et de saignement abondant semble varier considérablement selon le type de tumeur..

En revanche, pas moins de 20% à 30% des patients recevant de la thalidomide en association avec une chimiothérapie ou des corticostéroïdes à forte dose pour le traitement du myélome multiple développeront des HTE symptomatiques 41, 42. Bien que de nombreuses études aient fait référence à l'utilisation de la warfarine, de l'aspirine ou du NMG, les données sont insuffisantes pour étayer l'efficacité et l'innocuité de ces médicaments. Il n'est pas certain que la lénalidomide soit également associée à un risque élevé de WTE. Les patients recevant des inhibiteurs du facteur de croissance endothélial vasculaire tels que le bevacizumab présentent également un risque accru de thrombose artérielle et éventuellement veineuse 43, 44, mais en raison de la tendance accrue aux saignements associée à ce traitement, la prophylaxie avec des anticoagulants n'est pas recommandée..

3.2 Patients hospitalisés

Aucune étude n'a été menée chez des patients cancéreux pour déterminer l'effet de la HTE, prophylaxie en milieu hospitalier. De grands essais randomisés incluant un petit nombre de patients cancéreux ont montré que le NMG ou le fondaparinux peuvent réduire le risque de HTE de 50% ou plus, mais que de tels résultats puissent être appliqués à tous les patients cancéreux hospitalisés est discutable en raison des risques plus élevés de HTE et hémorragie sévère chez ces patients, chez 45 - 47.

3.3 Résumé: Paramètres médicaux

Sur la base de données limitées, une prophylaxie systématique en ambulatoire n'est pas recommandée, mais une prophylaxie doit être envisagée chez les patients recevant des schémas thérapeutiques contenant de la thalidomide ou de la lénalidomide. Une prophylaxie anticoagulante pour les patients hospitalisés est justifiée sur la base des études menées chez des patients non cancéreux, mais le rapport bénéfice / risque reste incertain compte tenu du manque de preuves d'essais randomisés.

4. PRÉVENTION POUR LES CATHÉTERS VÉNUS CENTRAUX

Les cathéters veineux centraux sont souvent placés chez les patients cancéreux et ces dispositifs représentent un foyer thrombogène continu 48. De nombreuses tentatives ont été faites pour réduire l'incidence des complications thrombotiques dans ce contexte, mais les essais randomisés contrôlés par placebo n'ont pas réussi à montrer une réduction de la thromboprophylaxie liée à la thrombose liée au cathéter. En particulier, de faibles doses de warfarine 49, une dose ajustée de warfarine 50 et des doses prophylactiques de NMG 51, 52 ne réduisent pas de 4% le risque de développement symptomatique lié à la thrombose du cathéter (tableau VI) 49-52. Pour cette raison, et en raison du risque potentiel accru de saignement, l'utilisation systématique d'une prophylaxie dans ce contexte n'est pas recommandée 9.

5. PRÉVENTION SECONDAIRE

5.1 Traitement de la TEV

Le traitement traditionnel de l'ETH aiguë consiste en un traitement initial par héparine non fractionnée ou NMG suivi d'un traitement prolongé par la warfarine. Malheureusement, de nombreux patients cancéreux tolèrent mal la warfarine, en particulier lorsqu'ils subissent une chimiothérapie, avec les effets secondaires gastro-intestinaux et hématologiques qui en résultent. De plus, malgré le maintien d'une concentration thérapeutique de warfarine, un tiers des patients présentent une ETE récurrente ou des saignements liés au traitement 6,7.

Cependant, la NMG est clairement supérieure à la warfarine en termes de commodité et d'efficacité. Dana, juste un jour par voie sous-cutanée, NMG ne nécessite pas de surveillance de laboratoire de routine, a de multiples interactions médicamenteuses et ne repose pas sur l'absorption gastro-intestinale. Dans une étude sur les caillots, 676 patients cancéreux atteints de TVP aiguë ou d'embolie pulmonaire ont été randomisés pour suivre un traitement conventionnel de 6 mois suivi de la daltéparine, de la warfarine ou de la daltéparine au repos 53. Pour réduire le risque de saignement dans le groupe daltéparine seule, la dose de daltéparine a été réduite de 20% à 25% après le premier mois de traitement. Après 6 mois de traitement, le groupe daltéparine à long terme a connu une réduction de 52% des HTE récurrentes symptomatiques (17% versus 9%, p = 0,002) par rapport au groupe warfarine continuée. En d'autres termes, 1 épisode de WTE récurrent a été évité chez 13 patients. De plus, les groupes n'ont montré aucune différence significative dans les saignements (4% contre 6%, respectivement) et aucune différence dans la mortalité globale.

Sur la base de ces résultats et des résultats à l'appui d'autres essais (tableau VII) 53-56, la recommandation 57 de l'APC de 2004, la recommandation 36 de l'ASCI et l'AIOM 37 recommandent l'utilisation du NMG seul pour le traitement de l'ETH chez la plupart des patients atteints de cancer. Actuellement, seule la daltéparine a reçu une approbation réglementaire pour le traitement à long terme de l'ETH symptomatique chez les patients atteints de cancer..

5.2 TEV récurrente

Comme mentionné précédemment, la récidive de HTE est plus fréquente dans le cadre d'un traitement par warfarine que par NMG. Malheureusement, le traitement optimal pour ces patients reste à déterminer. Les filtres creux sont souvent utilisés en cas d'insuffisance de warfarine, mais les preuves d'un vaste essai randomisé, principalement chez des patients sans cancer, ont montré que, bien que les risques d'embolie pulmonaire à court terme soient réduits d'environ trois quarts des patients recevant le filtre, la probabilité de développer des récidives wte. De plus, aucune différence de survie globale n'a été observée 58. De plus, en raison du risque accru de htE récurrente, les patients cancéreux peuvent présenter un risque plus élevé de développer un syndrome postphlébite.

Sur la base des résultats ci-dessus, l'utilisation de filtres Cav comme traitement de la HTE récurrente ne peut être recommandée. Au contraire, changer les médicaments de warfarine pour nmg, ou augmenter la dose de nmg serait approprié.

5.3 Durée du traitement

La durée optimale du traitement anticoagulant chez les patients atteints de cancer n'a pas été étudiée. En extrapolant à partir d'une population sans cancer, la plupart des patients devraient recevoir un minimum de 3 à 6 mois de traitement. Cependant, étant donné que le cancer est un facteur de risque persistant dans cette population, la recommandation générale de poursuivre le traitement anticoagulant aussi longtemps que les signes de malignité active persistent. Il est très important que les soins aux patients soient adaptés à l'individu, en tenant compte de la qualité de vie et de l'espérance de vie.

5.4 Résumé de la prévention secondaire

La première ligne de traitement de l'ETH chez les patients cancéreux est la NMG pendant au moins 3 à 6 mois. Cette approche est approuvée par APCS, ASKZ, AIOM et le National Universal Cancer Network. La durée optimale n'est pas connue, mais le traitement dure généralement aussi longtemps que les signes de malignité persistent.

6. ORIENTATIONS FUTURES

Les NMG ont simplifié et amélioré la prévention et le traitement de l'HTE chez les patients atteints de cancer. Il reste encore beaucoup à faire pour aider à identifier les patients à haut risque nécessitant une thromboprophylaxie primaire longtemps après une chirurgie du cancer, pendant une hospitalisation médicale, pour la prévention des cathéters associés à la thrombose et pour la prévention de la TEV associée à des agents hautement thrombogènes ( thalidomide, par exemple). En outre, une «prise en charge optimale» chez les patients atteints d'ETH soutenue doit être étudiée, en particulier en ce qui concerne la durée du traitement et le rôle potentiel, le cas échéant, des stratégies invasives telles que l'insertion de filtres. Enfin, éduquer les médecins pour améliorer l'utilisation appropriée de la prévention dans différents contextes contribuera grandement à réduire la morbidité et la mortalité de cette population vulnérable..

7. Résumé

Recommandations pour gérer le risque d'événements thrombotiques:

• Les patients cancéreux qui ont subi une intervention chirurgicale nécessitent une TEV, une prophylaxie, et cette prophylaxie peut être prolongée en toute sécurité chez les patients à haut risque après leur sortie.
• Les patients hospitalisés atteints de cancer doivent recevoir une HTE, une prophylaxie si des contre-indications absolues - saignement actif, par exemple - sont présentes.
• La prophylaxie des cathéters veineux centraux n'est pas recommandée.
• La prophylaxie en ambulatoire n'est pas recommandée, sauf pour les patients recevant la thalidomide ou la lénalidomide sur la base d'une chimiothérapie combinée.
• La thromboembolie veineuse est mieux traitée par NMG pendant au moins 3 à 6 mois et le traitement peut être poursuivi tant qu'un cancer actif est présent.
• Les filtres creux empêchent Tela à court terme, mais ils comportent un risque à long terme d'augmentation de la HTE et doivent donc être évités lorsqu'un traitement anticoagulant peut être prescrit..

Comment les tumeurs malignes sont associées aux caillots sanguins

Chez les patients cancéreux, les globules rouges perdent leur flexibilité, augmentant le risque de caillots sanguins dans les vaisseaux sanguins.

Selon l'Institut de recherche sur le cancer Herzen de Moscou, en 2016 en Russie, le cancer était l'une des principales causes de décès, juste derrière les maladies du système circulatoire (la part du cancer représentait 15,6%, la part des maladies du système circulatoire - 47, 8% de décès). Les statistiques de l'Organisation mondiale de la santé montrent que 1,7 million de personnes sont mortes du cancer dans le monde la même année.

Les maladies oncologiques s'accompagnent de nombreuses complications. Toutes ces complications n'ont pas été suffisamment étudiées, de sorte que jusqu'à présent, les tumeurs malignes, si je puis dire, surprennent les chercheurs. En particulier, il n'y a pas si longtemps, les employés de l'Université pédagogique d'État de Yaroslavl (YSPU) et de l'hôpital oncologique régional de Yaroslavl ont découvert une relation remarquable entre certaines maladies oncologiques et l'apparition de caillots sanguins dans les vaisseaux sanguins..

Les chercheurs ont étudié les propriétés du sang de patients atteints de tumeurs solides (c'est-à-dire solides, en forme) situées au même endroit et ont constaté que dans ces érythrocytes malades, il y avait moins de globules rouges que d'habitude et que le sang devenait donc moins collant. Cependant, l'essentiel était différent: dans certaines de leurs propriétés, les érythrocytes des patients cancéreux différaient des érythrocytes normaux et ne différaient pas pour le mieux. Habituellement, les globules rouges sont capables de se déformer gravement - ils en ont besoin pour se faufiler même à travers les capillaires les plus petits et les plus étroits. Mais chez les patients cancéreux, les globules rouges ne sont pas si élastiques et changent de forme pire, et passent donc à peine dans les parties des tissus et des organes qui reçoivent le sang de petits capillaires. Dans de telles zones, les érythrocytes ralentissent le flux sanguin, voire l'arrêtent complètement - un caillot sanguin se forme.

Il convient également de rappeler qu'en cas de maladies oncologiques, l'activité des plaquettes augmente, ce qui joue un rôle important dans la réaction de coagulation sanguine, aidant à régénérer les tissus endommagés. Étant trop actifs, ils augmentent la probabilité de caillots sanguins, même si un caillot n'est pas nécessaire - et si vous leur ajoutez des globules rouges défectueux, le risque de blocage vasculaire, et donc le risque de diminution du flux sanguin dans les tissus, est considérablement augmenté.

On parle depuis longtemps du fait que les maladies malignes sont associées à des problèmes de vaisseaux sanguins. Ainsi, en 2012, des chercheurs de l'Université d'Heidelberg, dirigés par Christopher Schwarzbach, ont écrit dans leur article de la revue Stroke que les patients cancéreux sont plus susceptibles d'avoir un accident vasculaire cérébral, malgré le fait que les facteurs de risque communs, tels que l'athérosclérose ou l'hypertension artérielle, y étaient moins courants. À cette époque, les raisons de cette dépendance n'étaient pas connues avec exactitude et les auteurs des travaux ont suggéré que la probabilité d'accident vasculaire cérébral est associée à une coagulabilité sanguine accrue chez les patients atteints de tumeurs malignes. Les résultats des employés du YAGPU et de l'hôpital régional d'oncologie de Yaroslavl confirment cette hypothèse..

Selon Irina Tikhomirova, docteur en sciences biologiques, chef du département de médecine, biologie, théorie et méthodes d'enseignement de la biologie à YSPU, à l'avenir, lors du traitement de patients cancéreux, il est nécessaire de prendre en compte les changements survenant dans les érythrocytes afin de prévenir les complications thrombotiques du cancer. Les chercheurs espèrent étudier plus avant comment les globules rouges affectent les caillots sanguins dans le cancer.

Ce travail a été soutenu par une subvention de la Russian Science Foundation (RSF) et publié dans la revue Thrombosis Research.

Thrombose en oncologie: une complication dangereuse

Tout d'abord, le blocage du navire. La thrombose en oncologie peut devenir la première manifestation d'une maladie dangereuse: un néoplasme malin n'a pas encore été identifié et un thrombus veineux indique la présence possible d'un carcinome.

Le blocage veineux peut être un signe de carcinome croissant

Thrombose en oncologie

La deuxième raison la plus courante. La thrombose en oncologie peut tuer les carcinomes antérieurs. Ni le médecin ni le patient ne sont encore conscients de la présence d'une tumeur maligne et le système de coagulation sanguine a déjà réagi. Le thrombus veineux qui en résulte est un signal envoyé par le corps, qui lutte contre le cancer. Le plus souvent, il existe 2 options pour le développement d'événements:

1. Petite tumeur non diagnostiquée et complications thrombotiques migratoires (syndrome de Trousseau);
2. Le cancer progressif trouvé est accompagné de troubles thrombotiques graves dans le système vasculaire.

Oui, le carcinome tue plus souvent, mais la deuxième cause la plus fréquente d'évolution défavorable d'une tumeur maligne est le blocage thrombotique des gros troncs vasculaires.

Mécanisme d'occlusion vasculaire thrombotique

La formation standard d'un caillot sanguin dans les veines se produit sous l'influence et dans le contexte de 3 facteurs:

1. Flux sanguin lent;
2. Dommages internes à la paroi vasculaire;
3. Augmentation de la tendance du sang à former un caillot (hypercoagulation).

La thrombose typique en oncologie est le plus souvent causée par des troubles de la coagulation sanguine et un traumatisme vasculaire. Une tumeur en croissance a un effet négatif sur les processus métaboliques: la libération de nombreuses substances biologiquement actives dans le lit vasculaire entraîne une hypercoagulation. La germination dans les veines et les artères endommage la paroi vasculaire et le flux sanguin ralentit dans le contexte d'une détérioration de l'état général du patient. Chez les patients cancéreux, les éléments suivants sont le plus souvent détectés:

Les problèmes thrombotiques ne sont pas toujours trouvés in vivo. Et beaucoup dépend du type de tumeur maligne..

Combinaison de tumeur et de thrombus

Le blocage du système vasculaire est typique des types d'oncologie suivants:

• Cancer du pancréas (queue et corps);
• Néoplasme dans l'estomac;
• Cancer du poumon;
• Gonflement des ovaires.

Beaucoup moins souvent, une obstruction potentiellement mortelle des troncs vasculaires se produit dans le cancer des glandes mammaires, de la prostate, du côlon et des reins. Il est important de comprendre que l'intervention chirurgicale peut devenir l'un des facteurs stimulants qui déclenchent une complication thrombotique. Toute opération chez un patient cancéreux augmente le risque de thrombose de près de 70% (en l'absence de tumeur, le risque d'occlusion vasculaire chez un patient après chirurgie est d'environ 30%). Les autres facteurs négatifs comprennent:

• chimiothérapie;
• thérapie hormonale à long terme;
• une tumeur localisée dans le petit bassin;
• blessure mécanique suivie d'un mode de vie sédentaire.

L'oncologue sait ce qu'est la thrombose en oncologie, il tiendra donc toujours compte de ce danger lors de la mise en œuvre de mesures thérapeutiques.

Prévention de la formation de thrombus en oncologie

Mieux vaut anticiper les complications potentiellement mortelles que d'essayer de sortir le patient du monde. La prévention des complications thrombotiques est effectuée à tous les stades de l'examen et du traitement. Les activités standard comprennent:

• Évaluation de l'état du système de coagulation sanguine par des tests sanguins;
• L'utilisation de bas de compression (bandages élastiques ou bas spéciaux) pour tout type de procédure chirurgicale et dans le contexte de la thérapie anticancéreuse;
• Prendre des médicaments qui empêchent la formation de caillots sanguins dans les veines.

La prévention de la thrombose en oncologie est la tâche la plus importante d'un oncologue, surtout si un risque élevé de complications est identifié. Chaque patient doit obligatoirement suivre les prescriptions du médecin: porter des bas de contention avant et après la chirurgie n'est pas un caprice du médecin, mais une prévention efficace des veines obstruées et sauver la vie du patient.

Thrombose veineuse profonde et thromboembolie de l'artère pulmonaire chez les patients cancéreux

Articles d'experts médicaux

PE - fermeture de la lumière du tronc principal ou des branches de l'artère pulmonaire avec une embolie (thrombus), ce qui entraîne une forte diminution du flux sanguin dans les poumons.

Épidémiologie

La thromboembolie postopératoire chez les patients cancéreux se développe 5 fois plus souvent que chez les patients en chirurgie générale.

Causes de thrombose veineuse profonde

Les interventions chirurgicales chez les patients cancéreux provoquent un thrombus, quels que soient l'emplacement de la tumeur et le volume de l'opération. Actuellement, la faisabilité de la prévention de la thrombose veineuse profonde chez les patients subissant une intervention chirurgicale a été prouvée..

La probabilité de thrombose veineuse dépend des formes nosologiques des tumeurs. Chez les patients atteints d'un cancer du poumon, la thrombose est retrouvée dans 28% des cas, dans les cancers de l'estomac, du colon et du pancréas, leur fréquence est respectivement de 17, 16 et 18%. Dans le cancer de la prostate, l'utérus et l'ovaire, des thrombus veineux ont été observés dans 7% des cas. Une thrombose veineuse profonde postopératoire des membres inférieurs et du bassin est détectée chez 60 à 70% des patients opérés et dans 70% des cas, la thrombose est asymptomatique.

Thrombose veineuse profonde et symptômes d'embolie pulmonaire

Avec une thrombose veineuse profonde après la chirurgie, un œdème croissant du membre, une densité à la palpation des muscles du mollet et une douleur le long des veines affectées sont révélés, cependant, une évolution asymptomatique est également possible.

Cliniquement, l'EP doit être suspectée en cas d'apparition soudaine d'essoufflement, de douleur thoracique, d'hypoxémie, de tachycardie et de diminution de la pression artérielle jusqu'au choc L'EP est caractérisée comme sévère en présence d'hypotension artérielle ou de choc modéré (avec des signes échographiques de diminution de la contractilité du ventricule droit) et légère.

Classification

La thrombose veineuse profonde est classée comme proximale (au-dessus de la fosse poplitée) et distale (sous la fosse poplitée).

Diagnostique

Recherche en laboratoire

Détermination du taux d'O-dimère dans le sang. Des études ont montré que chez les patients atteints d'EP, la teneur en D-dimères augmente de 10 à 15 fois par rapport aux patients sans complications thrombotiques. La concentration la plus élevée de D-dimère (12-15 μg / ml) est observée chez les patients atteints de thromboembolie massive, chez les patients atteints de thrombose, le taux de D-dimère est de 3,8 à 6,5 μg / ml.

Recherche instrumentale

La radiographie thoracique, l'ECG et l'EchoCG en PE ne sont pas très informatifs.

L'échographie Doppler des vaisseaux des membres inférieurs est réalisée une fois tous les 3-4 jours après la chirurgie chez les patients atteints d'insuffisance veineuse chronique. La méthode a une sensibilité moyenne, en particulier dans la thrombose veineuse distale profonde (30-50%).

La scintigraphie pulmonaire par ventilation et perfusion est une méthode non invasive et assez informative (90%) pour le diagnostic de l'EP.

L'échographie des veines des membres inférieurs est réalisée en période préopératoire avec:

• gonflement de la jambe ou de tout le membre inférieur,
• douleur dans le muscle du mollet lors de la marche,
• la présence de varices,
• douleur à la palpation du faisceau vasculaire du membre inférieur,
• Antécédents d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde,
• obésité,
• insuffisance circulatoire.

Traitement

Traitement sans drogue

Si une thrombose veineuse profonde est détectée, l'introduction d'un filtre cava avant la chirurgie est indiquée.

Traitement médical

Un traitement antithrombotique et thrombolytique est indiqué comme traitement médicamenteux.

Le traitement antithrombotique est à la base de la pharmacothérapie pathogénique de la thrombose veineuse profonde, ce qui réduit ses conséquences, empêche la poursuite de la progression et le développement de complications. Montre la nomination des anticoagulants directs et indirects.

L'HNF ou l'HBPM sont prescrits comme anticoagulants directs.

• UFH est prescrit pour le traitement de la thrombose veineuse à une dose initiale de 5000 UI IV ou SC, les injections ultérieures sont effectuées en perfusion IV jusqu'à 30 000 UI par jour, la dose du médicament est contrôlée principalement par la détermination de l'APTT. En cas de thrombose veineuse non compliquée, le traitement par HNF est poursuivi pendant 5 jours. L'utilisation du médicament pendant 10 à 14 jours chez les patients atteints de TVP et d'EP est devenue courante dans la pratique clinique aux États-Unis. Dans les pays européens, la durée du traitement par l'héparine sodique est plus courte et est de 4 à 5 jours. En Russie, il est recommandé d'administrer de l'héparine sodique pendant au moins 7 jours selon le schéma: bolus UFH IV de 3000-5000 U, puis s / c 250 U / kg, 2 fois par jour, seulement 5-7 jours. La dose du médicament est choisie comme suit avec un bolus UFH IV de 80 U / kg, puis une perfusion IV à 18 U / kgh), mais pas moins de 1250 U / h, 5-7 jours. Il est nécessaire de doser le médicament de manière à ce que l'APTT soit 1,5 à 2,5 fois plus élevé que sa valeur normale pour le laboratoire de cet établissement médical. Pendant la période de sélection de la dose, l'APTT est déterminée toutes les 6 heures, avec des valeurs thérapeutiques stables de l'indicateur - 1 fois par jour. Il convient de noter que le besoin d'héparine est plus élevé dans les premiers jours suivant le début de la thrombose..
• L'utilisation de l'HBPM ne nécessite pas de contrôle de laboratoire, cependant, dans le traitement de l'EP sévère, la préférence doit être donnée à l'HNF, car l'efficacité de l'HBPM n'est pas entièrement comprise. Préparations HBPM daltéparine sodique, nadroparine calcique, énoxaparine sodique. La daltéparine sodique est injectée sous la peau de l'abdomen à raison de 200 UI anti-Ha / kg, maximum 18000 UI anti-Ha une fois par jour, avec un risque accru de saignement, 100 UI anti-Ha / kg 2 fois par jour, 5-7 jours. Nadroparine calcique sous la peau de l'abdomen 86 UI anti-Xa / kg 2 fois par jour ou 171 UI anti-Xa / kg, maximum 17 100 anti-Xa ME une fois par jour, 5-7 jours Enoxaparine sodique sous la peau de l'abdomen 150 anti-Xa UI / kg (1,5 mg / kg, maximum 180 mg) une fois par jour ou 100 UI anti-Ha / kg (1 mg / kg) 2 fois par jour, 5 à 7 jours.
• Les anticoagulants indirects sont largement utilisés dans le traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire. En règle générale, les médicaments sont prescrits après la stabilisation du processus à l'aide d'héparines et simultanément au début du traitement à l'héparine ou dans les jours à venir, la dose est sélectionnée en fonction du niveau de l'INR, dont les valeurs cibles sont de 2,0 à 3,0. Les anticoagulants à action indirecte de la série coumarine (warfarine, acénocoumarol) sont préférés en raison de leurs meilleures propriétés pharmacocinétiques et d'un effet anticoagulant plus prévisible. L'acénocoumarol est prescrit par voie orale à raison de 2 à 4 mg par jour (dose initiale) et la dose d'entretien est choisie individuellement sous contrôle INR. La warfarine est prise par voie orale à raison de 2,5 à 5,0 mg / jour (dose initiale), la dose d'entretien est choisie de la même manière. Les héparines sont annulées au plus tôt 4 jours après le début de la prise d'anticoagulants indirects et uniquement si les valeurs thérapeutiques de l'INR sont maintenues pendant deux jours consécutifs. La durée d'utilisation des anticoagulants indirects est d'au moins 3 à 6 mois.

Thérapie thrombolytique

Il n'y a actuellement aucune preuve claire de la supériorité du traitement thrombolytique sur l'héparine sodique. Le traitement thrombolytique de la thrombose veineuse profonde est pratiquement impossible en raison du risque extrêmement élevé de complications hémorragiques dans la période postopératoire immédiate. Un tel risque n'est justifié qu'en cas de menace pour la vie du patient avec une PE massive. Les médicaments thrombolytiques sont indiqués pour les patients atteints d'EP sévère et d'hypotension artérielle, de choc, d'hypoxémie réfractaire ou d'insuffisance ventriculaire droite. La thérapie thrombolytique accélère le processus de restauration de la perméabilité de l'artère pulmonaire occluse, réduisant la gravité de l'hypertension pulmonaire et la postcharge sur le ventricule droit par rapport à l'effet de l'administration d'héparine sodique. Cependant, il n'y a aucune preuve concluante qu'une amélioration rapide des paramètres hémodynamiques améliore les résultats cliniques dans les PE sévères. On ne sait toujours pas si le risque plus élevé de complications hémorragiques est justifié. La période d'utilisation efficace du traitement thrombolytique est de 14 secondes après le début de ses symptômes. La streptokinase et l'urokinase sont utilisées en monothérapie. L'administration d'altéplase est associée à l'utilisation d'héparine sodique, elle peut être prescrite (ou reprise) après la fin de la thrombolyse, lorsque le temps de prothrombine ou APTT devient inférieur au double de la valeur normale. Prescrivez l'un des éléments suivants:

• perfusion intraveineuse d'altéplase de 100 mg pendant 2 heures,
• perfusion de streptokinase IV à 250 000 unités pendant 30 minutes, puis à un débit de 100 000 unités / h pendant 24 heures,
• perfusion d'urokinase IV à 4400 UI / kgh) pendant 10 minutes, puis à un débit de 4400 UI / kgh) pendant 12 à 24 heures.

Chirurgie

Dans les services d'angioschirurgie spécialisés, une thrombectomie est réalisée en cas de thrombose segmentaire de la veine cave fémorale, iliaque et inférieure. Le caractère radical de l'intervention sur les grosses veines élimine le danger d'EP massive et améliore le pronostic à long terme de la thrombose veineuse.

Dans le même temps, la gravité de l'état du patient, du fait de la nature et du volume de la chirurgie primaire et des maladies concomitantes, permet de recourir à cette procédure dans un nombre très limité de cas. C'est pourquoi l'apparition de caillots sanguins dans la veine cave fémorale, iliaque ou inférieure oblige, en plus du traitement anticoagulant, à recourir à une occlusion partielle de la veine cave inférieure. La méthode de choix pour la population de patients postopératoires est l'implantation d'un filtre à cava. S'il est impossible de réaliser cette intervention chez les patients qui doivent subir une opération de la cavité abdominale, elle peut être commencée par plication de la veine cave inférieure avec une suture mécanique.

La prévention

Pour déterminer les indications pour l'utilisation de mesures préventives, les patients chirurgicaux sont divisés en groupes à risque. Selon les documents de la 6e Conférence de consensus sur le traitement antithrombotique de l'American College of Thoracic Surgeons (2001), les patients cancéreux ont le plus grand risque de développer des complications thromboemboliques. En l'absence de prophylaxie après chirurgie, la thrombose se développe chez 40 à 50% des patients cancéreux, dont 10 à 20% ont une thrombose proximale, compliquée par une PE dans 4 à 10% des cas, mortelle dans 0,2 à 5% des cas. La prévention des complications thrombotiques est nécessaire à tous les stades du traitement chirurgical.

Divers agents physiques (mécaniques) et pharmacologiques sont utilisés pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP) postopératoire:

• Des moyens mécaniques accélèrent le flux sanguin veineux, ce qui empêche la stagnation du sang dans les veines des membres inférieurs et la thrombose, ceux-ci comprennent une "pédale", une compression élastique et intermittente.
• Compression élastique des membres inférieurs avec des chaussettes ou des bas élastiques spéciaux.
• Pneumocompression intermittente des jambes à l'aide d'un compresseur et de manchettes spéciaux.
• La "pédale" permet une contraction passive des muscles du mollet pendant et après la chirurgie.
• Les agents pharmacologiques maintiennent l'APTT entre les injections à un niveau qui dépasse la valeur APTT pour le laboratoire de cette institution médicale de 1,5 fois. Pour la prévention de la thrombose chirurgicale, des anticoagulants, des antibiotiques et des médicaments agissant sur la liaison plaquettaire de l'hémostase sont indiqués.

Les anticoagulants à action directe sont prescrits avant la chirurgie et continuent à être administrés dans la période postopératoire immédiate (7 à 14 jours), cependant, en cas d'évolution compliquée, une pharmacothérapie plus longue peut être nécessaire (pendant au moins 1 mois). L'héparine sodique n'est pas prescrite en période préopératoire et postopératoire précoce pour les opérations pour cancer de l'œsophage, tumeurs de la zone hépatopancréatoduodénale et extirpation du rectum avec irradiation préopératoire, etc. surface chirurgicale et sécrétion abondante des tissus lésés. L'utilisation d'héparine sodique à faibles doses réduit le risque de thrombose veineuse profonde postopératoire d'environ 2/3 et PE - 2 fois.

• Héparine sodique sc / c 5000 UI 2 heures avant l'opération, puis 2-3 fois par jour, en période postopératoire la dose est ajustée en fonction de l'APTT.
• Dalteparin sodique n / a 2500 unités internationales anti-Xa (UI) 12 heures avant et 12 heures après la chirurgie ou 5000 UI anti-Xa 12 heures avant, puis 5000 UI anti-Xa une fois par jour.
• Nadroparine calcique n / a 38 UI anti-Xa 12 heures avant la chirurgie, 12 heures après celle-ci, puis 57 UI anti-Xa une fois par jour.
• Énoxaparine sodique sc 4000 anti-Xa ME 40 mg 12 heures avant la chirurgie, puis une fois par jour.
• L'acide acétylsalicylique n'est pas le médicament de choix pour la prévention de la thrombose veineuse profonde, mais il existe des preuves fiables que l'utilisation de médicaments dans les 2 semaines suivant la chirurgie réduit l'incidence de la TVP de 34 à 25%.
• Le dextran est un polymère de glucose qui réduit la viscosité du sang et a un effet antiplaquettaire.
• La perfusion de rhéopolyglucine 400 ml par jour avec de la pentoxifylline pendant 5 à 7 jours après une intervention chirurgicale ou d'autres agents affectant la liaison plaquettaire de l'hémostase (clopidogrel, dipyridamole, etc.) sont efficaces chez les patients présentant ces groupes nosologiques en association avec des moyens mécaniques.

En cas d'exacerbation de la thrombose des varices superficielles, un traitement antibactérien et anticoagulant est indiqué avant la chirurgie.

Complications thromboemboliques en pratique oncologique

Les troubles du fonctionnement du système de coagulation sanguine et leurs conséquences (thrombose et hémorragies) sont l'une des principales causes de décès chez les patients atteints de maladies tumorales. Si la septicémie et la progression tumorale mènent systématiquement le registre des causes immédiates de décès chez les patients atteints de néoplasie, de thrombose et de thromboembolie occupent la troisième place..

L'héparine est largement utilisée comme prophylaxie pour les troubles du système hémostatique et les complications thromboemboliques associées chez les patients atteints de néoplasmes. Les plus efficaces sont les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), qui ont une biodisponibilité élevée et, dans une bien moindre mesure, provoquent une thrombocytopénie induite par l'héparine. Selon des études multicentriques, la prévention de l'HBPM réduit de 10 à 12 fois l'incidence de la thrombose veineuse postopératoire.

La thrombose et la thromboembolie chez les patients atteints de néoplasmes posent un autre problème - les coûts matériels associés à la nécessité d'une hospitalisation des patients et d'un traitement intensif, parfois coûteux. Pourquoi la thrombose complique-t-elle si gravement l'évolution du cancer? Docteur en sciences médicales, le professeur VV, a présenté son point de vue sur ce problème dans son rapport au Congrès national russe «L'homme et la médecine». Ptushkin.

Causes de la thromboembolie dans la néoplasie

La thrombose et l'embolie sont l'une des principales causes de décès chez les patients atteints de maladies tumorales. Les scientifiques ont identifié plusieurs directions principales pour l'activation de l'hémostase procoagulante chez les patients atteints de tumeurs:

• surexpression du facteur VII de l'hémostase, qui active les étapes initiales du système de coagulation;
• la capacité de la tumeur à libérer une substance procoagulante;
• activation du système de coagulation en réponse à la stimulation du système immunitaire.

Le corps réagit à toute tumeur comme s'il s'agissait d'un tissu étranger, en essayant de l'éliminer. L'activation du système immunitaire conduit à la libération de cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1, facteur VII de coagulation sanguine, facteur de nécrose tumorale), qui créent une surface endothéliale thrombogène «idéale».

Outre les tumeurs, dans lesquelles la fréquence des complications thromboemboliques augmente fortement, il existe également des tumeurs qui n'entraînent pas de thrombose. La progression de la thrombose est facilitée par l'hormonothérapie (en particulier, la thérapie anti-œstrogène à long terme), la thérapie cytostatique, qui endommage à la fois les cellules tumorales avec la libération de substances procoagulantes dans la circulation sanguine, et l'endothélium vasculaire avec une diminution de la production d'anticoagulants et la libération de structures sous-endothéliales (collagène, élastinats), et l'activation des caillots sanguins blancs (collagène, élastinats) et l'activation des caillots sanguins blancs (collagène, élastinats) et du collagène. L'installation de cathéters vasculaires à demeure et les interventions chirurgicales augmentent considérablement le risque de thrombose. Les effets ci-dessus, qui augmentent la préparation thromboembolique, peuvent augmenter considérablement la mortalité des patients dans les groupes à risque élevé.

Le risque d'augmentation de l'activité de formation de thrombus augmente en proportion directe avec l'étendue de la propagation de la tumeur. Le simple fait de détecter un caillot sanguin chez un patient atteint d'une maladie tumorale augmente de 60% le risque de décès dans les 6 mois. Cela réduit statistiquement significativement la survie globale médiane dans le groupe de patients atteints de tumeurs avancées et de maladie thrombotique..

Des complications thromboemboliques surviennent souvent en raison de l'activation de l'hémostase plasmatique. Les patients atteints de néoplasie présentent un taux accru de formes activées des facteurs VIII et XII, ainsi que des marqueurs de la coagulation. La libération de liposaccharides dans la circulation sanguine à partir des membranes de désintégration des cellules tumorales peut activer les plaquettes, qui, à leur tour, génèrent le facteur V plaquettaire et les phospholipides nécessaires pour activer le facteur de coagulation X. Ces changements sont extrêmement courants et, selon certains rapports, surviennent chez 90% des patients atteints de néoplasie. La preuve de l'importance clinique de l'activation de la coagulation est des études post-mortem qui révèlent une thrombose veineuse et une embolie pulmonaire chez 50% des patients..

La pathogenèse de l'activation de la coagulation sanguine chez les patients atteints de maladies tumorales est variée. Parmi les facteurs contribuant à ce processus, il faut noter la libération de thromboplastine tissulaire et de procoagulant tumoral par les cellules tumorales. Ainsi, les adénocarcinomes mucineux sécrètent un secret contenant des acides sialiques et capable d'activer le facteur X. Des atteintes hépatiques spécifiques s'accompagnent souvent d'une diminution de la synthèse des protéines C et S, qui ont un effet antithrombotique. Dans le cancer, la teneur en certaines cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1, facteur de nécrose tumorale, interféron γ), qui peuvent endommager l'endothélium, est souvent augmentée. À elle seule, la croissance tumorale peut créer les conditions de la formation de thrombus en ralentissant le flux sanguin lorsque les vaisseaux sont comprimés et infiltrés..

Anticoagulants

Passant au traitement, on note plusieurs classes de médicaments antithrombotiques qui peuvent empêcher la formation ou lyser les thrombus intravasculaires. Tout d'abord, il s'agit d'anticoagulants directs (héparines, hirudine, antithrombines synthétiques) et indirects (antivitamines K - warfarine, coumarine) qui empêchent la formation de fibrine. La deuxième classe comprend les agents qui empêchent l'activation de la liaison plaquettaire de l'hémostase, ou les agents antiplaquettaires (acide acétylsalicylique, dipyridamole, clopidogrel). Le troisième groupe comprend les thrombolytiques (urokinase, activateur tissulaire du plasminogène) - préparations enzymatiques qui peuvent lyser les fibres de fibrine et provoquer la destruction des caillots sanguins formés.

Les plus importants de cette liste sont peut-être les anticoagulants directs, en particulier les héparines, qui ont un effet anticoagulant rapide et prononcé, formant un complexe avec l'antithrombine des protéines plasmatiques et provoquant ses changements de conformation conduisant à une multiplication par mille de la capacité à bloquer l'enzyme clé de la cascade de coagulation sanguine - la thrombine. La thrombine, comme vous le savez, réagit directement avec le fibrinogène sanguin, convertissant cette protéine soluble en une fibrine polymère insoluble - la base d'un thrombus. De plus, le complexe héparine-antithrombine inactive à un degré ou à un autre d'autres enzymes importantes de la cascade de coagulation, en particulier le facteur X activé, qui, se trouvant dans la région de fusion des cascades de coagulation sanguine externe et interne, en combinaison avec le facteur V activé, convertit les phospholipides et les ions calcium prothrombine inactive en thrombine active. Cette position du facteur X en fait un régulateur stratégique de l'activité de la thrombine. Les hématologues notent un autre élément important de l'activité anticoagulante de l'héparine - une augmentation de la libération de l'inhibiteur du facteur de coagulation tissulaire par les cellules endothéliales..

Héparines de bas poids moléculaire en oncologie

Au cours de nombreuses études, il a été prouvé que l'HBPM est l'un des médicaments les plus efficaces dans le traitement d'états pathologiques accompagnés d'une hémostase altérée. Afin de sélectionner la dose optimale d'HBPM dans notre clinique, une étude a été menée avec la participation de 2 mille patients atteints de pathologie hémostatique, dont 66,4% avaient des maladies tumorales. Les patients ont été divisés en plusieurs groupes. Dans le groupe de patients recevant une dose plus élevée d'héparine, il y avait un effet thrombolytique prononcé persistant, mais une dose extrêmement élevée du médicament augmentait le risque de complications hémorragiques. Lors de l'étude des indicateurs d'activation des systèmes de coagulation, il s'est avéré que la période optimale pour la prévention de la formation de thrombus chez les patients atteints de maladies tumorales était de 2 à 3 semaines après la chirurgie..

Il y a également eu un essai clinique d'anticoagulants indirects, au cours duquel il a été constaté que l'utilisation de ces médicaments présentait certains inconvénients. Ainsi, chez les patients atteints de maladies tumorales, l'accès veineux est difficile et, par conséquent, le contrôle constant de laboratoire dont ils ont besoin est difficile. Des difficultés surviennent également lors de toute manipulation diagnostique (par exemple, ponction ou biopsie). De plus, il y a de fréquents épisodes concomitants de thrombopénie associés à la chimiothérapie, de sorte que le traitement par anticoagulants indirects est souvent interrompu. Tout cela rend l'utilisation d'anticoagulants indirects extrêmement peu pratique. À cet égard, chez ces patients, le plus approprié est l'utilisation de l'HBPM.

Dans une étude dans laquelle l'HBPM a été utilisée en ambulatoire, les patients présentant des complications thromboemboliques ont été conditionnellement divisés en 2 groupes. Il s'est avéré que l'utilisation d'anticoagulants indirects est moins efficace et que l'utilisation d'anticoagulants directs peut réduire le risque de thrombose récurrente de 52%. Chez les patients atteints de tumeurs avancées qui ont une chance minimale de survie, leur état de santé ne s'est pas détérioré même avec l'utilisation de l'héparine. L'inhibition de l'athérogenèse et les effets antiprolifératifs de l'héparine dans l'expérience n'ont pas été confirmés de manière fiable.

Dans le processus de métastase (et de formation de thrombus), les plaquettes jouent un rôle important (la thrombine libre est capable d'attaquer les récepteurs plaquettaires FAB-4). Si les plaquettes sont retirées de la circulation sanguine chez un animal atteint d'une maladie tumorale, les métastases se produiront beaucoup plus lentement. Il est connu que les HBPM bloquent sélectivement les protéines d'adhésion. En utilisant l'HBPM sur des animaux de laboratoire, nous essayons de prolonger leur vie. De plus, les héparines peuvent interférer avec les processus biologiques d'une tumeur à différents stades de son existence et empêcher sa croissance..

Nous avons pu comparer l'efficacité de l'HBPM et de l'héparine non fractionnée (NG) au cours d'une étude clinique régulière, qui impliquait des patients atteints de maladies tumorales courantes, mais sans thrombose ni embolie. La survie globale était positive. Au cours de l'expérience, il a été émis l'hypothèse que l'héparine n'a pas d'effet antimétastatique chez les patients présentant des métastases étendues. En parallèle, une augmentation spécifique du taux de survie globale des patients cancéreux a été prouvée, dans le schéma thérapeutique dont l'HBPM était incluse, par rapport au groupe de patients ayant reçu du NG. Cet effet clinique peut être tenté d'expliquer d'un point de vue biochimique. Les HBPM se lient aux protéines plasmatiques et à l'endothélium beaucoup plus faibles, et une fixation moindre sur les macrophages explique la diminution de leur destruction dans le foie par rapport au NG. L'effet anticoagulant prévisible de manière fiable permet de prescrire une HBPM à des doses standard sans surveillance en laboratoire de la coagulation, sauf pour les patients souffrant d'insuffisance rénale ou de faible poids corporel.

Dans les études animales, l'HBPM a entraîné moins de complications hémorragiques que le NG, et il existe plusieurs explications à cela. Premièrement, en raison de la liaison plus faible aux plaquettes, cela endommage moins leurs fonctions. Deuxièmement, contrairement au NG, l'HBPM n'augmente pas la perméabilité vasculaire. Troisièmement, en raison de la liaison réduite à l'endothélium et au facteur de von Willebrand, l'HBPM affecte dans une moindre mesure l'interaction plaquette-paroi vasculaire..

Ainsi, l'utilisation des HBPM ne nécessite pas de contrôle de laboratoire, ce qui rend leur utilisation pratique non seulement pour la prévention, mais également pour le traitement de la thrombose veineuse en ambulatoire; ceci est particulièrement important pour améliorer la qualité de vie des patients cancéreux. Cependant, il ne faut pas oublier que différentes HBPM ont des effets cliniques différents et que leurs profils d'innocuité et d'efficacité ne peuvent pas être entièrement extrapolés d'un médicament à un autre..

Prévention des complications thromboemboliques

Avant d'envisager des mesures préventives, nous notons que les interventions chirurgicales chez les patients atteints de néoplasie augmentent la probabilité de complications thromboemboliques. Une immobilisation prolongée des patients, provoquant une stase sanguine et la libération de thromboplastine tissulaire dans la circulation sanguine lors de l'excision tissulaire, active de manière significative le système de coagulation. Selon certains experts, les opérations à risque intermédiaire ou faible de thrombose ou de thromboembolie chez les patients atteints de tumeurs doivent être classées comme un risque élevé de ces complications, comparable aux interventions orthopédiques. Pour ce groupe de patients, l'utilisation prophylactique de l'héparine est considérée comme la norme..

Les patients atteints de maladies néoplasiques qui ont déjà eu une thrombose ont un risque extrêmement élevé de récidive de ces complications; par conséquent, ils reçoivent souvent une prophylaxie antithrombotique secondaire. Dans ce cas, le traitement commence généralement par l'utilisation d'héparine et à l'avenir, s'il est nécessaire de maintenir prolongé l'état d'hypocoagulation du sang, des anticoagulants indirects sont prescrits par voie orale. Cette technique a fait ses preuves chez les patients sans tumeurs et à haut risque de thrombose. Dans le même temps, les patients atteints de néoplasie représentent un groupe spécial en termes à la fois d'efficacité et de toxicité des méthodes standard de traitement et de prévention des complications thromboemboliques. L'efficacité globale de la prophylaxie antithrombotique primaire et secondaire chez eux est, en règle générale, plus faible et l'incidence des complications hémorragiques est plus élevée que chez les patients de la population générale. L'administration préventive d'anticoagulants indirects chez les patients atteints de néoplasie est moins efficace.

De plus, le traitement avec des anticoagulants indirects peut être compliqué par des interactions médicamenteuses, et les vomissements, la malnutrition et les lésions hépatiques néoplasiques ou métastatiques entraînent des fluctuations imprévisibles de la concentration de ce groupe de médicaments. La nécessité d'interventions chirurgicales urgentes augmente le risque de complications dues à l'effet anticoagulant, qui persiste 2 à 3 jours après l'abolition des anticoagulants indirects. La réalisation d'une chimiothérapie compliquée par une thrombocytopénie et l'imposition de la nécessité d'interrompre le traitement anticoagulant nécessitent une surveillance constante en laboratoire du niveau d'hypocoagulation, ce qui n'est pas toujours pratique chez les patients ayant un accès veineux limité. Une alternative aux anticoagulants indirects peut être les HBPM, qui ont un profil favorable d'interactions médicamenteuses et peuvent être utilisées efficacement chez les patients résistants au traitement anti-vitamine K. risque de complications hémorragiques.

Ainsi, le cancer est un facteur de risque évident de développement de complications thromboemboliques chez les patients. La thrombose et la thromboembolie récurrentes sont plus fréquentes chez les patients atteints de cancer. Les patients atteints de néoplasie nécessitent un traitement anticoagulant postopératoire plus long que les patients sans maladie tumorale. Des progrès significatifs ont été réalisés dans la prévention des complications thromboemboliques chez les patients atteints de néoplasie, et des études de recherche en cours confirment une fois de plus la relation entre la biologie tumorale et le système hémostatique..